医疗纠纷案例│动脉出血致人死亡案

一、基本案情
某女，24岁， 因左肺叶癌治疗数月，1天前上腹部疼痛入院，入院查体：意识清楚、精神尚可、配合医嘱。诊断：颅内多发转移瘤放疗后、左肺下叶癌术后化疗后，骨转移、脑转移、腺体转移、肝转移等。
入院后，医院虽给予一定对症治疗，但是患者腹痛症状一直未见减轻。后医院在局部麻醉下行经皮肝穿刺胆道造影术（简称PTCD），术后4小时，患者诉胸闷、憋喘，胸腹部CT示左侧胸腔大量积液。术后7小时，引流暗红色血性胸腔积液900ml。医院会诊考虑不除外介入手术过程所致损伤。
术后9小时，医院实施出血动脉栓塞止血术，术中可见右侧第9、10肋间动脉造影剂弥散，腹腔干及右肾动脉未见异常。术后患者仍诉喘憋，胸腔引流多，胸闷气短、血压降至90/30mmHg、引流500ml胸腔积液，医院考虑仍有活动出血。
次日凌晨，医院再次行实施出血动脉栓塞止血术，术后胸腔引流500ml暗红色引流液，尿少，30ml。14时患者出院，于出院当日去世。
二、医疗行为存在的过错分析：
患者入院时自身肺癌疾病确实已经属于晚期，并且出现了肺癌术后多发转移；但是根据病历资料分析，患者死亡直接原因系肋间动脉损伤致动脉出血，最终失血性休克去世。
分析认为医院存在如下的诊疗过错：
（一）患者入院前生化检查就存在低钠、低钙、低氯、低磷血症、低镁血症及二氧化碳降低等电解质紊乱。但是翻阅全部病历，患者整个住院期间，医院未进行任何电解质纠正。
（二）术前未尽到充分的告知义务
患者入院时已属癌症晚期，并伴有肺癌术后化疗后多发转移。医院在为患者实施PTCD前，应就向患方充分告知手术目的、手术可能遇到的风险及手术并发症。PTCD对于患者而言，也仅是一种姑息治疗的方式。
（三）术前化验报告已经提示凝血功能异常，其中术前15天，化验报告示：凝血酶原时间16.3秒↑（参考值9.4-12.5秒）、凝血酶原活动度54.0↓（80-160%）、抗凝血酶Ⅲ 65.00↓（83-128%）、凝血酶时间比值1.19↑（0.85-1.15）、D-二聚体3.31↑（0-1.00mg/L）、纤维蛋白（原）降解产物测定7.49↑‹5.00mg/L。术前4天化验仍提示凝血功能异常。此种情况下医院为患者实施手术，增加了术后出血的风险。医院明显对患者病情预估不到位。
（四）手术记录不详细，对介入穿刺的部位、穿刺的次数及胸腔穿刺注意事项记载不详。这对术后患者肋间动脉栓塞止血产生不利影响。
（五）术后围术期通过观察患者病情可以看出短短术后24小时，患者出血5440ml。按照正常人血液占人体7%-8%计算，患者70KG，正常血液总量为4900ml-5400ml，也就是说术后24小时患者出血量已经达到了极限。医院对患者抢救不及时不到位，抢救中没有从根本上彻底从源头止血。
综上分析，医院在为患者实施经皮肝穿刺肝内单管引流术+支架置入术，未尽到审慎注意义务，医源性导致动脉损伤出血，后抢救不及时、抢救措施不当，最终造成患者失血性休克去世。医院的诊疗过错对患者的去世存在直接因果关系。